Sicuramente negli ultimi giorni avete letto di tutto e di più sul disastro della nave da crociera Costa Concordia.
Tutti avete dato la colpa al capitano incompetente, che si trovava al bar a servire dei cocktail nel momento del impatto, e poi ha abbandonato la nave non appena ne ha avuto possibilità, precedendo migliaia di persone che erano sotto la sua diretta responsabilità, e che ancora erano imprigionate sul relitto.
Secondo me, non tutta la colpa è da dare al capitano.
Se un errore di tali proporzioni accade, vuol dire che c’è qualcosa nel sistema che non funziona. Seguite il mio ragionamento, tramite l’analisi delle 5 perché:
La nave è affondata.
Perché la nave è affondata? Perché ha preso gli scogli nella manovra di avvicinamento all’isola di Giglio.
Perché ha preso gli scogli? Perché era fuori dalla sua traiettoria di sicurezza per l’avvicinamento.
Perché era fuori dalla traiettoria corretta? Perché la traiettoria impostata era sbagliata.
Perché la traiettoria impostata era sbagliata? Perché si è sempre utilizzata la stessa manovra e non è mai successo niente, anche se non era la traiettoria corretta.
Perché si utilizzava una traiettoria diversa da quella corretta? Perché gli alti ufficiali delle navi non vengono adeguatamente formati da parte della casa madre sulle eventuali conseguenze che si possono avere se quella traiettoria non viene rispettata in maniera prescritta.
Secondo me, si tratta di un problema più profondo rispetto a dare la solita colpa individuale ad una persona singola che non ha giocato secondo le regole… Certo, una buona dose di colpa ce l’ha anche lui, più che altro per non essere stato in cabina in un momento cruciale quale avvicinamento ad un’isola, ma aver demandato questa manovra a qualche apprendista capitano con chissà quale esperienza nel seguire il lavoro standard. Quando poi ci si trova nel mare aperto, anch’io con una giornata di addestramento potrei portare la nave in avanti seguendo una rotta, e manderei il capitano a servire dei cocktail alle avvenenti signorine (se questo è la sua vera passione…), non ci sono grossi problemi… Ma se andiamo ad esaminare tutte le manovre reali fatte da parte di tutti i capitani di tutte le navi della flotta Costa, secondo me troveremo decine (o anche centinaia) di episodi di avvicinamento che non rispettavano alla lettera il lavoro standard necessario per portare una nave di quelle dimensioni in porto. E’ sempre andata bene, certo. Fino a un certo momento…
Si tratta della formazione e della leadership da parte della casa madre. Quando si parla della sicurezza, avete sicuramente sentito del concetto di near miss (se no, date un’occhiata al mio libro sulla Sicurezza Lean…). Un incidente grave non succede se prima non vi sono stati decine (o anche centinaia) di episodi dove, per qualche fortunata coincidenza, nonostante il mancato rispetto della procedura, è andata sempre bene.
Quando esiste uno standard dimostratosi efficiente ed efficace, perché cambiarlo se il cambiamento potrebbe provocare qualche rischio per la sicurezza delle persone (in questo caso, migliaia di persone…)?
E quando si fa la formazione per la procedura, bisogna seguire i tre principi fondamentali: shu, ha e ri. Il futuro capitano deve prima imparare ad eseguire la manovra in maniera perfetta sotto la stretta supervisione e protezione di un maestro, poi deve essere in grado di eseguirla autonomamente, sempre sotto la supervisione ma non molto stretta, poi infine, quando lui stesso raggiunge l’assoluta maestria nel lavoro (circa 10.000 ore circa di pratica mirata in una determinata mansione…), allora potrebbe essere in grado di sviluppare lui stesso altre persone e anche a dare dei suggerimenti per il miglioramento delle stesse.
In questo caso, ci sono diversi fattori di questo processo che non erano stati rispettati. Il capitano poteva anche essere in grado di fare quella manovra ad occhi chiusi se era lui al comando, ma la sua responsabilità sta nel fatto di aver permesso di fare quella manovra autonomamente a qualcuno che aveva bisogno della sua stretta sorveglianza, ossia che ha eseguito qualche volta la medesima manovra, ma non aveva l’assoluta maestria nel lavoro e doveva essere seguito (si trovava ancora nella fase SHU del shu ha ri). E questo non sapeva neanche che cosa doveva fare se per caso le cose gli sfuggivano fuori controllo, ossia quando è uscito fuori dallo standard prescritto: non esisteva nessuna procedura che facesse richiamare il capitano in cabina per risolvere il problema lui stesso con la propria esperienza… Dovrebbe suonare un allarme impressionante (concetto di andon) su tutta la nave per richiamare il capitano quando si esce fuori traiettoria (oramai i sistemi GPS hanno la precisione di cm, quindi le scuse non ci sono…) – invece niente…
In questo modo invece, ci godiamo di un’altra bella figura pellegrina del nostro paese verso il resto del mondo: la nostra cronica disorganizzazione e “creatività” di trovare sempre delle “scorciatoie”, anche dove non servono…
